Уход за трахеостомой. Алгоритм выполнения у детей, техника, методика

Больным, которым требуется искусственная вентиляция легких в течение продолжительного времени, проводят операцию по рассечению трахеи. Алгоритм ухода за пациентами с трахеостомой состоит из ежедневных гигиенических процедур.

Особенности ухода за больным с трахеостомой

Трахеотомия – это хирургическая операция, во время которой производится надрез (стома) в трахее через переднюю часть шеи. Затем в разрез вводят трубку, создавая воздушный канал, который позволяет пациенту дышать непосредственно через трахею, избегая при этом верхних дыхательных путей. Это может быть временное или постоянное вмешательство.

Стома в трахее, как правило, безопасна, но и у неё есть риски. Некоторые осложнения особенно вероятны во время или вскоре после операции. Риск таких проблем значительно возрастает, когда трахеотомия выполняется в качестве неотложной процедуры.

Хирургическая трахеотомия может быть выполнена в операционной или в больничной палате. Минимально инвазивная операция (чрескожная) обычно выполняется в больничной палате.

Во время обеих процедур хирург вставляет трахеостомическую трубку в отверстие. Шейный ремешок, прикрепленный к лицевой панели трубки, предотвращает его выскальзывание из отверстия, а временные швы используются для крепления лицевой панели к коже шеи.

Правила и инструкции для домашнего ухода за трахеостомой

Уход за трахеостомой (алгоритм требует определенных знаний и умений) — это гигиенические процедуры, продолжающиеся до тех пор, пока необходим уход за пациентом.

Трахеостомические трубки бывают различных размеров и изготавливаются из различных материалов, таких как полугибкий пластик, жесткий пластик и металл Уход за пациентами в домашних условиях зависит от образца трубы и индивидуальных особенностей человека.

При обслуживании больного следует выполнять правила:

• каждые 2-3 ч в трубку добавляется не более 3 капель 4% раствора бикарбоната натрия или масла (шиповника, облепихи), это делается для предотвращения скопления слизи;
• 2-3 раза в сутки извлекается внутренняя канюля для очищения;
• производится санация дыхательных путей;
• осуществляется гигиеническая обработка кожи вокруг разреза.

Перед тем как начать уход за больным в домашних условия, медсестра научит, как чистить и менять аппарат, чтобы предотвратить инфекцию и снизить риск осложнений, а также расскажет о других процедурах:

Как принимать пищу	Пока происходит лечение, глотание будет затруднено. Питательные вещества больной может получать внутривенно, через трубку для кормления, которая проходит через рот или нос, или через гастрому, вставленную непосредственно в желудок.
Почему необходимо увлажнение	Воздух, которым дышит пациент с трахеостомой, намного суше, потому что он больше не проходит через влажный нос и горло, прежде чем достигнет легких. Это может вызвать раздражение, кашель и избыток слизи, выходящей из трахеостомы. Помещение небольшого количества физиологического раствора непосредственно в трахеостомическую трубку, может помочь ослабить секрецию.
Как правильно разговаривать	Как правило, трахеотомия не позволяет говорить, потому что выдыхаемый воздух выходит из отверстия в горле, а не через голосовой аппарат. Но есть устройства и методы для перенаправления воздушного потока, достаточного для создания речи. В зависимости от типа трубки, ширины трахеи и состояния голосовой коробки, можно говорить с трубкой на месте. При необходимости логопед или медсестра, прошедшая обучение по уходу за трахеостомой, может предложить варианты общения и помочь научиться пользоваться своим голосом. На первых порах, когда больному сложно разговаривать ему можно дать блокнот и ручку.

Медицинская сестра научит пользоваться аспиратором для удаления выделений из горла или дыхательных путей, обращать внимание на нехарактерные симптомы.

Общий алгоритм ухода за трахеостомой пошагово

В первые дни может потребоваться вытягивание слизи и очистка трубки каждые 1-2 часа. После того как первоначальный воспалительный ответ стихает, обслуживание трахеостомы может сократиться до 1-2 раз в день, в зависимости от состояния больного.

Уход за трахеостомой (алгоритм включает многочисленные операции) на первых порах осуществляют медсестры, чтобы сохранить проходимость трубки и минимизировать риск заражения.

Стандартный план ухода и наблюдения за больными:

• Контроль над состоянием кожи пациента, поддержание чистоты области разреза (стомы) и смена повязок.
• Выполнение регулярного вытягивания содержимого из трахеотомической трубки, для гарантии открытости дыхательных путей пациента.
• Мониторинг и сообщение о ненормальных выделениях.
• Чистка и обслуживание всасывающего оборудования.
• Выявление признаков обструкции дыхательных путей.
• Осуществление неотложных процедур, связанных с ухудшением состояния пациента или инфекцией.
• Естественное увлажнение трахеи для предотвращения густой слизи и закупорки труб.
• Оценка гигиены полости рта.
• Поддержание чистоты и проходимости внутренней канюли.
• Создание невербальной системы общения для пациентов, которые не могут достичь устной речи.
• Мониторинг и помощь при глотании.
• Замена трубки.
• Подготовка пациента к отмене дыхательной трубки.

Трахеостомическая труба может быть одинарная или двойная.

Последняя намного удобнее и состоит из 3 частей:

• внешней канюли, которая не дает закрываться стоме;
• внутренней канюли, находящейся в трахеостоме с внешней трубкой, её можно извлекать для промывания;
• трахеостомической перевязи, которая удерживает аппарат на шее больного.

Внутренние канюли имеют различные конфигурации, но лучше и меть такую, в которой есть запор-флажок, он надежно её удерживает и всегда закрыт, чтобы предотвратить выпадение внутренней канюли из наружной при кашле.

Наружную канюлю может заменять только врач, а внутреннюю — человек, который ухаживает за больным в условиях дома.

Требования к помещению, где находится больной с трахеостомой

Помещение, в котором находится больной, должно быть защищено от скопления инфекций, пыли и бактерий. Для этого следует ежедневно проводить влажную уборку с дезинфицирующими средствами. Во избежание развития аллергии следует удалить все предметы, косметические средства, которые прямо или косвенно могут вызвать аллергические реакции.

Сухой воздух для больного вреден, он может вызвать кашель, першение в горле, но использование воздушного увлажнителя следует согласовывать с врачом. Необходимо делать ежедневное 2-разовое проветривание комнаты по 10-15 мин.

Гигиена полости рта

У пациентов после трахеотомии меняются функции верхних дыхательных путей и могут возникнуть повышенные потребности в санации полости рта. Состояние должно оцениваться медсестрой, ухаживающей за пациентом и документироваться в истории болезни.

Ежедневный уход состоит из процедур:

• чистки зубов дважды в день, обработки полости рта;
• использования гигиенической помады для смягчения губ;
• смачивания губ влажной марлевой салфеткой несколько раз за день, чтобы они не пересыхали;
• полоскания рта водой или вместо этой процедуры можно давать больному небольшой кусочек льда.

Уход за кожей вокруг отверстия

Выделение (слизь) из трека может вызвать покраснение и воспаление, если она остается слишком долго на коже. Насколько это возможно, кожа должна быть чистой и сухой. Очищать её вокруг трубки следует несколько раз в течение дня.

Алгоритм действий при этом следующий:

1. Тщательно вымыть руки с мылом перед началом ухода.
2. Начинать очистку как можно ближе к стоме.
3. Протереть кожу углом мыльной салфеткой, продвигаясь от отверстия в трахее в одном направлении. Никогда не протирать движением вперед-назад. Повторить движение другим чистым углом салфетки, пока вся слизь или дренаж не будут удалены.
4. Промыть мыльной салфеткой вокруг стомы и вытереть насухо.
5. Взять вторую сухую тряпку и тщательно высушить кожу.
6. Затем очистить остальную часть шеи.

Следует избегать при очистке детских масел, лосьонов или мазей, если это не предписано врачом.

Фиксация трахеостомической трубки

Частота смены трахеостомической трубки определяется и проводится врачом или обученным членом семьи больного. Крайне важно, чтобы первая замена была выполнена с участием медицинского персонала.

Для замены требуется минимум два человека, а сама смена и фиксация трубки должна происходить перед едой или через час после, чтобы минимизировать риск аспирации.

Для фиксации используются специальные поддерживающие ленты. При загрязнении их можно стирать.

Для проверки правильности крепления следует вставить 2 пальца в пространство между лентами. Если они проходят свободно, то крепление было сделано правильно. Если пальцы не проходят в пространство между лентой и шеей, то крепление сильно затянуто, что может привести к образованию пролежней.

Уход за трахеостомическим отверстием (стомой)

Стома — это разрез в трахее, куда вставляются трубки. Она должна оцениваться ежедневно после очистки на предмет повреждения кожи и признаков инфекции.

При наличии настораживающих симптомов следует немедленно обратиться к врачу:

• покраснение, отек, боль и выделение гноя с запахом указывает на проблему с притоком крови к ткани;
• при воспалении области отверстия вставлять трахеальные трубки намного сложнее.

Ухаживание за стомой начинается с первых дней послеоперационного периода. Ежедневную очистку рекомендуется проводить с использованием физиологического раствора (0,9%).

• Стома очищается круговыми движениями стерильной салфеткой, начиная с позиции «12 ч» и протирается вниз до позиции «3 ч». Затем используется новая салфетка, смоченная в антисептике, и протирать в направлении «9 ч».
• Чтобы очистить нижнюю половину, новой марлей, смоченной в растворе, делается движение из положения «3 ч» в положение «6 ч». Затем круговое движение делается из положения «9 ч» в направление «6 ч).
• Салфетки, находящиеся вокруг отверстия, следует менять 2-3 раза в день. Это предотвратит попадание инфекций в дыхательную систему. Влажная салфетка должна быть немедленно заменена, поскольку она способствует размножению бактерий. Не следует использовать крем, мази на коже вокруг стомы, если это не предписано врачом.

Лица, осуществляющие уход за больным, особенно дома, должны мыть руки до и после гигиенической процедуры. Это в первую очередь защищает пациента от бактериальной инфекции, проникающей через отверстие в шее. Следует мыть руки до и после гигиенических процедур теплой водой с мылом в течение 20 сек., и не забывать протирать межпальцевые пространства и под ногтями.

Сушить руки лучше бумажными одноразовыми полотенцами. В качестве альтернативы можно дезинфицировать руки средством на спиртовой основе, а затем дать им высохнуть на воздухе.

Санация дыхательных путей (очистка от слизи)

Слизь является нормальной частью дыхательных путей каждого человека. Она помогает защитить дыхательную систему, отфильтровывая пыль, грязь и некоторые микробы, которые вдыхаются вместе с воздухом. Но большое количество слизи, скопившейся в трахее, не позволяет человеку свободно дышать и провоцирует риск развития легочной инфекции. Санация проводится с помощью специального катетера.

Уход за трахеостомой (алгоритм действий при санации):

1. Проверить силу катетера, вытягивая подготовленную стерильную воду через всасывающий прибор.
2. Измерить заранее установленную длину катетера. Для этого вставить катетер в трубку того же размера, что и трубка пациента. Он должен выступать на 1-1,5 мм за кончик трубки.
3. Не прикасаясь большим пальцем к клапану, осторожно вставить катетер в трубку до заданной длины.
4. При вытягивании катетера поместить большой палец на регулятор всасывания. Аппарат должен оставаться внутри только в течение 5-10 сек., это оптимальное время, во время которого человек может задержать дыхание.
5. Капнуть 2-3 капли приготовленного физиологического раствора в трубочку, если слизь окажется густой. Это запустит механизм кашля, поэтому вытягивание следует немедленно проводить после этого. Раствор добавляется только при необходимости. Между всасываниями сделать паузу, чтобы пациент мог сделать 2-3 вдоха.
6. Если дыхательные пути все еще звучат шумно, повторить процедуру еще 2-3 раза, пока легкие не станут чистыми.
7. Промыть катетер достаточным количеством подготовленной стерильной воды для очистки слизи в соединительной трубке, затем вытереть его марлевой салфеткой.

Всасывание повторяется до тех пор, пока дыхательные пути не очистятся от слизи. Изменения в выделениях, например, окрашенные кровью или желто-зеленые выделения, могут указывать на инфекцию или травму дыхательных путей.

Замена и обработка канюль

Важно, чтобы трахеальные трубки были чистыми и не содержали слизи и инородных частиц, поэтому рекомендуется чистить их как минимум два раза в день, утром и вечером.

Уход за трахеостомой(алгоритм работы с канюлями):

• у больного снимается повязка, прикрывающая отверстие трубки;
• руки обрабатываются антисептиком, надеваются перчатки;
• запор-флажок на внутренней канюле следует повернуть «вверх»;
• с помощью большого и указательного пальца взяться за ушки внутренней канюли;
• другой рукой одновременно зафиксировать пластинку наружной трубки, а затем дугообразным движением извлечь её, взяв за «ушки»;
• внутреннюю канюлю поместить в приготовленный заранее 2% раствор соды, разогретый до 40° С;
• не вынимая её из раствора, обработать специальным ёршиком, удаляя слизь и корки;
• после чистки в растворе промыть канюлю проточной водой;
• высушить и обработать 2 раза стерильной салфеткой, смоченной в 70° спиртовом растворе;
• когда труба высохнет, держать ее следует только за крылья, перед постановкой на место осмотреть, чтобы не было повреждений; Осмотрите это снова для любого повреждения.
• смочить чистую салфетку глицерином и промазать внешнюю поверхность канюли;
• убедиться, что на поверхности трубки не осталось никаких капель, которые могут спровоцировать приступ кашля;
• пластинку наружной канюли зафиксировать;
• взять за ушки внутреннюю трубку и ввести ей в отверстие наружной части;
• зафиксировать в правильном положении с помощью флажка, опустив его в положение «вниз»;
• снять перчатки, вымыть руки тёплой водой с мылом.

Нельзя использовать марлю, бинт, поскольку они содержат хлопковые волокна, которые могут засорить дыхательные пути. Для гигиенических операций лучше подойдут специальные марлевые салфетки.

Возможные осложнения и проблемы при обработке, пути их решения

Во избежание несчастных случаев, непредвиденных обстоятельств, следует всегда иметь под рукой:

• Запасную трахеостомическую трубку нужного или меньшего размера.
• Механический и вакуумный аспираторы.
• Катетеры для удаления слизи из трубки.
• Дополнительные фиксирующие ленты для укрепления трубки.
• Сменные канюли.
• Физраствор, стерильные салфетки.
• Антисептик для обработки рук.

Проблемы, которые могут возникнуть в процессе ухода за больным:

• Смещение трубки во время кашля. Для предотвращения следует периодически проверять фиксацию завязывающего устройства. При сильном кашле следует проверять, поступает ли воздух через трубу. Для этого к отверстию подносят нить и по её свободному колебанию можно судить о дыхании больного.
• При случайной деканюляции под рукой всегда должны быть комплекты эндотрахеальной трубки.
• Возникновение слизистой пробки. Проведение аспирации поможет решить эту проблему.
• Если после операции была использована труба с манжетой, то в последующие дни необходимо следить за давлением в ней с помощью манометра. Высокое давление манжеты вызывает повреждение и раздражение трахеи и его необходимо снижать. Пониженное давление в манжете создает риск аспирации, попадания кусочков пищи, слизи в дыхательные пути.

Трахеостома является дополнительным источником риска. Это как открытые ворота для различного рода инфекций и бактерий. Поэтому уход за пациентом должен быть тщательным, ежедневным при соблюдении всех алгоритмических медицинских структур.

Видео об уходе за трахеостомой

Уход за трахеостомой: