Вазоспастическая стенокардия. Клинические рекомендации, лечение

Вазоспастическая форма стенокардии описана американским кардиологом Принцметалом как вариантный тип ишемической болезни сердца (ИБС), связанный со спазмом коронарных артерий. При обычной форме стенокардии болевой приступ возникает в ответ на физическое или эмоциональное напряжение, повышающее потребность миокарда в кислороде (стенокардия напряжения).

Главным признаком вариантной формы является спонтанный характер приступов, когда боль в сердечной мышце появляется без видимых провоцирующих факторов. Особенности клинического течения, диагностики и, как следствие, методов терапии, обусловили выделение стенокардии Принцметала в отдельную форму.

Механизм возникновения вазоспастической стенокардии

Глубинные механизмы коронарного вазоспазма точно не установлены. Предполагается, что повышенная сократимость гладкой мускулатуры сосудов может зависеть от нарушений в синтезе диоксида азота (NO) клетками эндотелия.

В здоровых стенках артерий NO стимулирует расслабление гладкомышечных клеток, чем снижает вазоконстрикторное действие ацетилхолина. При дисфункции эндотелия NO синтезируется недостаточно, и выделяемый в состоянии покоя парасимпатической нервной системой ацетилхолин вызывает сужение венечных сосудов сердца.

Возможными вазоконстрикторами, запускающими спазм, являются некоторые нейромедиаторы (гистамин, эндотелин, тромбоксан), которые высвобождаются вследствие активации тромбоцитов.

Полагают также, что к спонтанному коронарному вазоспазму приводит чрезмерное высвобождение катехоламинов (норадреналина), активирующих альфа-адренергические рецепторы в стенках артерий. Существует версия, что проблема кроется в снижении активности парасимпатической нервной системы в той части, в которой она отвечает за расширение сосудистого русла.

Так или иначе, в основе заболевания лежит временное изменение тонуса питающих сердце артерий, что приводит к сужению их русла, ограничению кровотока и, в конечном итоге, к ишемии участка миокарда. У 2/3 больных при этом обнаруживаются атеросклеротические бляшки, дающие стойкий стеноз. У остальных заболевание существует при неизмененной структуре сосудов.

Приступ проявляется:

• спазмом коронарных артерий;
• тяжелым ангинозным приступом боли;
• резким преходящим подъемом сегмента ST, регистрируемым на ЭКГ (электрокардиограмме).

Приступ не связан с физическим усилием и нередко возникает в состоянии покоя, часто ночью или при просыпании. Отсутствие видимых причин, которые могли бы вызывать резкую боль в области сердца, является отличительной чертой болезни. Имеют значение внутренние особенности организма и характер протекания в нем обменных процессов.

Вазоспастическая стенокардия может существовать как отдельный синдром. При наличии у больного стенозирующего атеросклероза коронарной артерии она нередко сочетается со стенокардией напряжения.

Причины

Приступы вариантной стенокардии чаще испытывают сравнительно молодые люди в возрасте от 30 до 50 лет.

К числу внутренних факторов, способных спровоцировать приступ, относят:

• артериальную гипертензию;
• аутоиммунные заболевания (в том числе гипертиреоз);
• нарушение баланса электролитов (магния и калия);
• патологическое рефлекторное влияние со стороны желчных путей и пищевода, изжога или язвенная болезнь.

К приступу могут привести ряд внешних воздействий, повышающих уровень катехоламинов (адреналина, допамина, гистамина) в крови. При этом возрастает потребность миокарда в кислороде.

К таким воздействиям относятся:

• гипервентиляция (поверхностное дыхание);
• общее переохлаждение организма;
• эмоциональная перегрузка.

Имеют значение факторы, снижающие поступление кислорода к тканям: анемия, гипоксия, синдром ночного апноэ. Запустить механизма развития приступа может прием некоторых препаратов.

Среди них:

• НПВС и ацетилсалициловая кислота (аспирин),
• бета-блокаторы;
• амоксицилин;
• фторурацил, капецитабин;
• катехоламиноподобные стимуляторы (эпинефрин, дофамин, различные амфетамины);
• эргоновин, эргометрин (препараты, повышающие тонус матки);
• ацетилхолин;
• некоторые препараты от мигрени (триптаны)

Отмечают связь вариантной стенокардии с потреблением энергетических напитков, курением, приемом кокаина и марихуаны.

Классификация и стадии развития вазоспастической стенокардии

Вазоспастическая стенокардия имеет, по меньшей мере, два клинических варианта. У части больных с наличием атеросклеротического стеноза коронарной артерии ночные вазоспазмы сочетаются с типичной стенокардией напряжения. В этом случае приступы могут возникать и днем, если возникает повышенная потребность миокарда в кислороде. Провоцируют стенокардию физические нагрузки, подъем артериального давления (АД), психоэмоциональное напряжение.

Обусловленные исключительно спазмом коронарной артерии приступы стенокардии Принцметала возникают спонтанно. Из-за стеноза переносимость физических нагрузок может быть снижена.

У молодых пациентов, не имеющих значимого сужения коронарной артерии, вазоспазм может быть единственным проявлением ИБС. Как правило, у них отсутствует стенокардия напряжения, а переносимость физических нагрузок находится в пределах нормы.

По характеру течения стенокардию разделяют на два типа: стабильную и нестабильную.

При стабильном течении заболевания приступы мало изменяются во времени по частоте и интенсивности. Как правило, они возникает при однотипных обстоятельствах, и стихают после приема нитроглицерина или антагонистов кальция.

Для классификации интенсивности стабильной стенокардии используют понятие функционального класса (ФК), который в зависимости от тяжести процесса подразумевает 4 градации:

ФК	Характеристики стабильной стенокардии
I	Редкие приступы, которые провоцируются чрезмерной физической нагрузкой.
II	Приступы периодически возникают при обычном физическом напряжении.
III	Приступы появляются при малых физических нагрузках.
IV	Возникновение приступов стенокардии даже при минимальных нагрузках или при полном их отсутствии.

О нестабильном характере стенокардии говорят учащение приступов, увеличение их тяжести и продолжительности. Изменяются условия, при которых они возникают. Для развития ангинозной боли достаточно небольших физических напряжений; иногда она начинается в состоянии покоя. Нестабильное течение болезни может представлять собой предынфарктное состояние, которое завершается развитием инфаркта миокарда.

Началом перехода от стабильного течения болезни к нестабильному считается длительный (20-30 мин) ангинозный приступ, который не купируется лекарствами.

Если говорить о стенокардии Принцметала, то приступы чаще 1 раза в месяц считаются обострением болезни и переходом к нестабильному типу заболевания.

Спонтанные ночные вазоспазмы, которые появляются у страдающего стенокардией напряжения больного, также свидетельствуют об обострении ИБС и переходе стенокардии в нестабильное состояние. Осложнение обычно связано с формированием атеросклеротической бляшки.

Симптомы стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия характеризуется следующими особенностями:

• Возникает в определенные часы, чаще ночью и в предутреннее время. Если у больного есть атеросклеротические бляшки, приступы случаются и в дневное время после каких-либо нагрузок.
• Приступ длится 20 мин и дольше.
• Возможны несколько следующих друг за другом серий ангинозных болей (3-5), следующих друг за другом.

Приступ сопровождается следующим комплексом симптомов:

• Боль локализуется за грудиной, в области сердца или в эпигастрии. Реже ощущается в области шеи над яремной ямкой. Боль отдает в левую руку, плечи, шею, иногда в межлопаточное пространство.
• Боль давящая, ломящая, сжимающая, реже жгучая (напоминающая изжогу).
• Характер боли волнообразный — она нарастает и убывает.
• Приступ сопровождается повышением АД, бледностью кожных покровов, испариной, тахикардией и колебаниями частоты пульса.

Для поведения больного характерно двигательное беспокойство, желание встать и ходить. На лице гримаса страдания.

Варианты осложнений

Вазоспастическая форма заболевания опасна нарушениями ритма сердечных сокращений. С развитием угрожающей жизни аритмии связаны эпизодические потери сознания. Другими грозными осложнениями вариантной стенокардии являются атриовентрикулярная блокада и инфаркт миокарда.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению

Постановка диагноза стенокардии Принцметала основывается на принципах диагностики ИБС в целом. Ключевыми моментами остаются осмотр больного и уточнение анамнеза, а также результаты ЭКГ и КАГ (коронароангиографии).

Хотя вариантное течение болезни встречается у 2-10 % больных стенокардией, оно может быть пропущено кардиологами. Исключив типичную стенокардию напряжения, врач просто переходит к эмпирическому лечению острого коронарного синдрома (ОКС).

Поэтому для проведения клинической диагностики предложены следующие рекомендации, позволяющие определить тип стенокардии у больного и не пропустить ее вазоспастическую форму.

При типичной стенокардии напряжения должны присутствовать следующие 3 признака:

1. Боль или ощущение дискомфорта за грудиной от 3-х до 30 мин.
2. Приступ возникает при физической или сильной эмоциональной нагрузке;
3. Приступ исчезает в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.

При вариантной стенокардии в наличии имеются, по меньшей мере, 2 из этих признаков.

Далее диагноз обосновывается данными ЭКГ, проведенной в момент приступа и после его прекращения.

Вазоспастическая стенокардия определяется по следующей картине ЭКГ:

• подъем сегмента ST от 2 до 30 мм в отведениях, соответствующих зоне ишемии, часто значительный;
• увеличение зубца R;
• появление патологического (широкого и глубокого) зубца Q.

Изменения указывают на поражение наружных слоев сердечной мышцы. Иногда наблюдается желудочковая экстрасистолия. ЭКГ возвращается к исходным параметрам сразу после прекращения приступа. Повторные приступы стенокардии Принцметала протекают с теми же изменениями в ЭКГ в тех же отведениях.

Вне приступа электрокардиография мало информативна, поэтому рекомендуются исследования (ЭКГ и КАГ) с лекарственными пробами или тесты с провокаторами вазоспазма.

Нетипичная стенокардия нечувствительна к бетаблокаторам (анаприлину и обзидану). Поэтому для теста с лекарствами используют нитроглицерин и антагонисты кальция: такие пробы относят к I классу рекомендаций, как наиболее эффективному и безопасному. Ко II классу относят пробы с эргометрином и другими провокаторами вазоспазма.

В отношении лечения стенокардии Принцметала существует рекомендация, основанная на особенностях патогенетического механизма развития приступа. Поскольку он обусловлен спазмом артерии, терапия должна быть направлена на расслабление гладкомышечных структур коронарного сосуда. Лекарствами, дающими подобный эффект, являются антагонисты кальция и нитраты.

Хирургическое лечение в большинстве случаев не применяется. У склонных к спазму коронарных артерий пациентов во время оперативных вмешательств высок риск развития инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. По этой причине только при наличии значительного сужения артерии и развития спазма в месте атеросклеротического стеноза решают вопрос о проведении аортокоронарного шунтирования или ангиопластики с постановкой стента.

Методы диагностики заболевания

На первом этапе ведения больного для постановки предварительного диагноза первоочередное значение имеют:

• первичный осмотр больного;
• жалобы пациента на характер и локализацию болей;
• выяснение провоцирующих и купирующих приступ факторов.

В ходе осмотра оценивают ИМТ (индекс массы тела); определяют частоту и параметры сердечного пульса; измеряют АД на обеих руках. Врач обращает внимание на ксантомы и другие внешние проявления нарушения липидного обмена; с помощью пальпации исследует участки возможного стенозирующего поражения магистральных артерий.

Помимо осмотра пациента, для постановки и подтверждения диагноза используют лабораторные и инструментальные исследования, включающие:

• анализ крови;
• ЭКГ и КАГ;
• холтеровское суточное мониторирование ЭКГ;
• функциональные нагрузочные тесты и пробы.

Анализируют следующие показатели крови:

• гемоглобин;
• общий холестерин и липидный профиль крови (ЛПВП, ЛПНВ, ТГ);
• глюкоза;
• ферменты АЛТ и АСТ.

Это минимальный перечень показателей, позволяющих выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, установить возможные причины ишемии и стенокардии. При жалобах на развивающуюся боль в груди назначают анализы на ферменты креатинкиназу (КФК-МВ) или тропонин, которые являются маркерами повреждения сердечной мышцы при инфаркте миокарда.

Для подтверждения диагноза и дифференцировки вазоспастической стенокардии Принцметала и стенокардии напряжения проводят длительное ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Непрерывная запись ЭКГ осуществляется в течение суток, что позволяет зафиксировать приступ и записать его в виде электрокардиограммы.

От стенокардии напряжения приступ отличает сравнительно небольшое увеличение ЧСС (частоты сердечных сокращений): не более чем на 5 ударов в минуту. Кроме того, смещение сегмента RS-T происходит резко, скачкообразно, и так же быстро возвращается к исходному состоянию после прекращения спазма. При стенокардии напряжения это смещение начинается плавно и исчезает медленно.

Коронароангиография — это исследование, при котором изучают состояние сосудов сердца, используя контрастное вещество и рентгеновское излучение. Фиксированный вазоспазм (при стенозе пораженного атеросклерозом участка артерии) чаще всего регистрируют в правой коронарной артерии, реже — в левой и огибающей коронарной артериях. Иногда спазм мигрирует по артериям.

Спонтанный спазм коронарной артерии при КАГ у больных с предполагаемой вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтверждения его наличия часто используют провокационные пробы с эргоновином и ацетилхолином.

Стандартным для постановки диагноза считается эргоновиновый тест. Больному вводят алкалоид спорыньи эргометрин (эргоновин), который провоцирует сокращение гладкой мускулатуры. Подъем сегмента ST на ЭКГ и последующий болевой приступ наблюдается у больных, страдающих стенокардией Принцметала. У пациентов с обычной формой стенокардии присутствует депрессия сегмента ST, либо боль наступает без изменений на ЭКГ.

Тест сопряжен с высоким риском осложнений: инфаркт миокарда, желудочковая и брадиаритмия. Возможны сужения сосудов в области атеросклеротических бляшек, поэтому пробу не проводят при распространенном атеросклерозе, инфаркте миокарда в анамнезе и нарушениях проводимости и ритма сердца.

Как и при стенокардии напряжения, используют тест с физической нагрузкой. Однако в случае с атипичной стенокардией такой тест вызывает спазм лишь у десятой части больных. Положительный результат дает тест и в случае сочетания вазоспастической стенокардии и атеросклероза сосудов.

Лечение стенокардии Принцметалла

Основу медикаментозного лечения больных вазоспастической стенокардией составляют блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК). Принцип действия: блокировка поступления ионов кальция в клетки проводящей и сосудистой системы миокарда через клеточные мембраны.

К препаратам первой линии относят:

• верапамил;
• коринфар;
• нифедипин;
• дилтиазем.

Может быть назначен как один из антагонистов кальция, так и их сочетание. Использование ретардных форм (пролонгированного действия) БМКК считается предпочтительным.

Для профилактики приступов используют ретардные формы нитратов (изосорбида динитрат). В отличие от стенокардии напряжения, их прием осуществляют вечером, перед сном (а не с утра). Возможна их комбинация с одним или двумя препаратами БМКК.

Чтобы предотвратить развитие ОКС, используют курантил. Препарат не только препятствует излишней агрегации тромбоцитов, но и обладает мощным эффектом вазодилататора.

Чтобы уменьшить эмоциональное напряжение, связанное с тревогой и страхом по поводу болезни, назначают транквилизаторы.

Для лечения угрожающих жизни аритмий и профилактики внезапной сердечно-сосудистой смерти проводят имплантацию искусственного водителя сердечного ритма.

Что делать в случае приступа стенокардии

Приступ купируется приемом нитроглицерина в форме аэрозоля или под язык (по 0,0005 г). Препарат быстро расширяет просвет сосудов и устраняет спазм. Действие нитроглицерина наступает через 1-5 мин. При отсутствии эффекта препарат принимают еще раз.

При вариантной стенокардии нитроглицерин не всегда помогает. Иногда препарат приносит лишь временное облегчение. В этом случае хороший эффект дает прием нифедипина (коринфара) под язык.

Состояние часто облегчается переходом в положение сидя. Пользу может принести погружение рук в горячую воду, что объясняется рефлекторным влиянием на коронарные сосуды кожных рецепторов.

В случае затянувшегося приступа вызывают бригаду скорой помощи. Облегчение симптомов достигается внутривенным введением нитроглицерина. В некоторых случаях применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, которые вводят парентерально.

Изменение образа жизни

Заболевание часто требует от пациента пересмотра своего образа жизни. Чтобы предупредить развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца, необходимо придерживаться диеты с уменьшением количества насыщенных жиров, исключить курение и кофе. Если стенокардию вызвали другие заболевания (выраженная анемия, ревматические и инфекционные поражения сердца), следует попытаться их устранить или прекратить прогрессирование.

Положительный эффект дает лечебная физкультура, призванная улучшить коронарное коллатеральное кровообращение. При этом необходимо соблюдать принцип постепенного расширения пределов физической активности, учитывая физические и функциональные возможности больного.

Важно избегать эмоционального перенапряжения.

Учитывая возможность неожиданного приступа стенокардии, необходимо профилактически принимать все назначенные лекарственные препараты.

Прогноз

При стабильном характере стенокардии Принцметала, когда приступы легко купируются лекарственными средствами, и отсутствии осложнений прогноз относительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется при условии ограничения работ, связанных с физическими усилиями или эмоциональным напряжением.

Если у больного присутствует стеноз коронарной артерии, обусловленный атеросклеротической бляшкой, риск развития инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца увеличивается.

Опасными считаются тяжелые, длительные и часто повторяющиеся приступы: такое течение заболевания относят к нестабильной стенокардии. В течение 3-х месяцев у четверти таких больных развивается инфаркт миокарда.

План лечения вазоспастической формы заболевания и подбор подходящих препаратов определяется клиникой и тяжестью течения стенокардии, зависит от наличия осложнений и сопутствующих патологий.

Видео о вазоспастической стенокардии

Малышева про вазоспастическую стенокардию: