Верхушечный толчок. Норма у детей, при гипертонической болезни, гипертрофии желудочка, ИБС

Апикальный пульс используется кардиологами при исследовании частоты сокращений левого желудочка сердца. Он также известен как «верхушечный толчок». В норме он прощупывается между 5 и 6 ребром.

Что такое верхушечный толчок и где расположен?

Сердце — это мышца, общей функцией которой является постоянное перекачивание крови по кровеносной системе организма. Оно расположено с задней части грудины. Вершина его расположена над диафрагмой. Когда сердце бьется, то мышцы касаются стенки грудной клетки, что можно почувствовать, приложив руку к левой стороне груди.

Человеческое сердце имеет форму, напоминающую грушу. Апикальный или верхушечный пульс — это сердцебиение, которое прослушивается на сердечной верхушке в области левого желудочка. Это одна из сердечных камер, которая принимает кровь из лёгких, перемещает ее к аортальному клапану, затем к дуге аорты, и кровь затем течет через остальную часть тела. Это непрерывный цикл.

Частота сердечных сокращений определяется по ударам, слышимых на вершине сердца, в течение одной полной минуты. Есть несколько причин, почему этот пульс предпочтительнее, чем подсчет обнаруживаемого сердцебиения на запястье или шее. У некоторых людей наблюдаются нерегулярные сердечные сокращения, которые не всегда передаются в артерии конечностей.

Следовательно, пульс, который считается в запястье, может отличаться от верхушечного пульса.

Частоту сердечных сокращений детей младшего возраста и младенцев оценивают по апикальному пульсу, потому что трудно посчитать частоту ударов на руках или ногах младенцев.

Верхушечный толчок в норме – это ритмично пульсирующее выпячивание межрёберного пространства в районе сердечной верхушки на грудную стенку. Оно создается толчками, образующимися во время систолы. В период диастолы сердце приходит в нормальное положение. Если удар верхушки сердца приходится на ребро, то толчок невидим для врача.

Верхушечный толчок можно определить и как систолическое выпячивание пространства между ребрами. Точку апикального, верхушечного пульсирования можно найти в левой части груди, чуть ниже грудного соска. Эта позиция примерно соответствует нижнему заостренному концу сердца.

Свойства в норме и при отклонениях

Верхушечный толчок можно прослушать при помощи пальцев или с помощью стетоскопа. Оба варианта эффективны.

Прослушивая пульс, следует обратить внимание на скорость сердцебиения:

• Замедленное биение нормально для человека, который находится в хорошей физической форме. Но замедление может наступить под влиянием некоторых медицинских препаратов.
• Учащённый темп у взрослых людей говорит о том, что человек имеет повышенное давление или нарушения сердечной деятельности. А также характерен для людей, занимающихся физическими упражнениями, детей младшего возраста.

Перед пальпацией пульсирование осматривается врачом при прямом, а затем боковом освещении. Угол поворота при осмотре меняется на 90°.

Верхушечный толчок предоставляет широкую картину сердечной деятельности для врача и помогает установить правильный диагноз.

Характер удара
В норме	Аномальный
Короткий ранний (систолический) импульс, ощущаемый на площади 2-3 см²	Свойство импульса	Возможные нарушения
	Гипердинамический импульс (очень короткий импульс большой амплитуды)	Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, авитаминоз, дефект межжелудочковой перегородки
	Пульсирующий импульс	Гипертония, стеноз аорты,
	Гиподинамический импульс (слабый или отсутствующий верхушечный импульс)	Инфаркт миокарда

Все выводы о качестве верхушечного толчка основаны в большинстве случаев на субъективном анализе и многолетнем опыте врачей.

Положительный и отрицательный

Верхушечный толчок в норме является, как правило, положительным. В редких случаях он может быть отрицательным.

Под воздействием образовавшихся спаек перикарда обнаруживается симптом отрицательного верхушечного толчка. Это происходит, когда во время систолы грудная клетка не выпячивается на месте апикального толчка, а втягивается внутрь.

В зоне V межреберья в момент сокращения желудочка образуется вакуум. В результате происходит втягивание межрёберного пространства и возникает отрицательный апикальный толчок.

При положительном толчке происходит пульсирующее выпячивание пространства между ребрами.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

Некоторые физические условия нарушают передачу импульса верхушки к стенке грудной клетки:

• ожирение;
• выпот в перикарде;
• скопление жидкости в плевре;
• подкожная эмфизема.

Невозможно найти место верхушечного удара при наличии деформации позвоночника, стенки грудной клетки или отклонении трахеи.

Почему может быть смещен?

Верхушечный толчок в норме определяется ограниченным ритмическим биением. У некоторых людей импульс может иметь разлитую пульсацию, быть более сильным или слабым. На смещение верхушечного толчка влияют изменения в сердце или органах, его окружающих.

Точка пульса	Причины смещения
Смещение влево	Недостаточность клапанов митрального или аорты, поражение миокарда. Правосторонний плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, недостаточность трёхстворчатого клапана.
Смещение вправо	Левосторонний пневмоторакс, гемоторакс, левосторонний экссудативный плеврит, декстрокардия.
Отклонение влево и вниз	Недостаточность клапанов аорты (дилатация левого желудочка).
Смешение по направлению к центру	Смещение сердца вправо по причине левостороннего гидроторакса, пневмоторакса, пневмосклероза.
Смещение вверх и влево	Происходит при состояниях, когда повышается уровень стояния диафрагмы (метеоризм, ожирение, ацидоз).

Не следует путать смещение толчка и смещаемость. Если больной лежит на левом боку, то апикальное пульсирование смещается влево на 3-4 см. При положении на правом боку смещаемость происходит вправо на 1,5 см. У беременных с увеличенным весом пульс перемещается влево. У людей с никотиновой зависимостью – вправо.

Устойчивое изменение расположения пульса, смещение, происходит при внутренних нарушениях.

Ширина и площадь

Площадь апикального толчка определяется шириной между II и IV и пальцами, расположенными у внешней и внутренней границы видимой пульсации. Показатель здорового человека не превышает 2 см. Если ширина менее 2 см, такой толчок называют ограниченным.

Увеличение площади отмечено у спортсменов, людей, занимающихся тяжёлым физическим трудом.

Что влияет на изменение площади верхушечного толчка:

Увеличенная площадь	Уменьшенная площадь
Миокардит	Хорошо развитая мускулатура
Сердечные пороки	Узкие межреберные пространства
Гипертония	Усиленное питание
Опухоль заднего средостения
Дилатация левого желудочка

Границы толчка устанавливаются на 1 этапе пальпации. Качественную оценку врач дает в процессе 2 этапа прощупывания пациента.

Разлитой

Разлитой сердечный толчок прощупывается в 2 или нескольких межреберных промежутках.

Усиленный верхушечный толчок, площадь которого более 2 см² (разлитой), свидетельствует о гипертрофии правого или обоих желудочков сердца.

В случае увеличения левого желудочка апикальный пульс смещен вниз, имеет локальную точку, часто усилен.

Ограниченный

Локализованный пульс прощупывается в V межреберье. На местоположение влияет пол, конституция человека, уровень стояния диафрагмы. У некоторых женщин толчок определяют в области IV межреберного пространства, у гиперстеников он приходится на срединно-ключичную линию.

Высота

Высокий апикальный пульс определяется по амплитуде подъёма пальцев и проявляется в следующих случаях:

• ускоренное сердцебиение;
• высокое стояние диафрагмы;
• глубокий выдох, при котором сердечная верхушка сближается со стенкой грудной клетки;
• опухоль заднего средостения;
• гипертрофия левого желудочка.

Низкий толчок проявляется в случае:

• ожирения;
• левостороннего экссудативного плеврита;
• перикардита;
• глубокого вдоха;
• эмфиземы лёгких.

Верхушечный толчок в норме имеет среднюю высоту. Он присущ нормостеникам, людям с нормальной шириной межреберных расстояний.

Величина размаха колебаний межреберья не превышает 2-3 мм и зависит от некоторых факторов:

• толщины грудной стенки;
• динамики сократительной способности миокарда;
• гемодинамического типа состояния сердечно-сосудистой системы.

Сила

Силу верхушечного толчка можно определить следующим образом:

• усиленный толчок приподнимает палец;
• пульсирующий, средней силы легко определяется, но палец не приподнимает;
• слабый толчок сложно найти.

Сила пульсирующего толчка, так же как и площадь, зависит от местоположения сердца в грудной клетке, но в основном от сократительной мощности левого желудочка.

Пульсация средней силы определяется у человека с умеренным питанием, стандартным физическим развитием, нормальной гемодинамикой.

Усиленные толчки происходят при возрастании скорости и силы сократительной работы левого желудочка. Наблюдается чаще у спортсменов, у людей после эмоционального стресса, рабочей нагрузки. Патологические причины связаны с гипертрофией левого желудочка, опухолью заднего средостения, тиреотоксикозом, при сморщивании легочной ткани.

Слабые толчки можно обнаружить у вполне здоровых людей. К ним относятся пациенты с усиленным питанием, мощно развитыми мускулами.

Патологии, влияющие на уменьшение силы толчка:

• эмфизема подкожная;
• ожирение;
• левосторонний пневмоторакс;
• слипчивый перикардит;
• кардиосклероз;
• сердечные пороки.

Наиболее тревожная причина снижения силы – уменьшение сократительной возможности миокарда.

Если врач заметил одновременность изменений некоторых параметров, то на этом основании делаются следующие выводы:

Свойства	Объем	Нарушение	Объем	Нарушение	Объем	Нарушение
Площадь	Увеличена	Нормальная сократительная способность миокарда, мышечная гипертрофия	Увеличена	Дилатация левого желудочка, снижение его функций	Снижена	Повреждение миокарда
Высота	Увеличена		Увеличена		Снижена
Сила	Увеличена		Снижена		Снижена

Сила или слабость верхушечного толчка определяется во время глубокого вдоха, а пациент должен при этом лежать на спине.

Резистентность

Наличие резистентности определяется силой давления пальцев, которую необходимо приложить для «погашения» апикального толчка. При высоком артериальном давлении, сужении устья аорты, возникают препятствия для прохождения потока крови из левого желудочка в аорту. Это делает верхушечный толчок неподатливым, резистентным.

Пульс может быть умеренным, когда ткань при пальпации воспринимается как податливая. Толчок именуется резистентным, если ткань плотная, что возникает при гипертрофии левого желудочка. Пульсация может приобрести куполообразную форму, когда увеличена площадь и сила толчка. Чаще это происходит при аортальных пороках.

Другие виды нежелательных вибраций

В том случае, когда сердечный толчок становится разлитым и захватывает другие области, такие как подмышечная впадина, надчревная область, он становится распространенным. Это состояние характерно для порока сердца.

В кардиологии известен и симптом «кошачьего мурлыканья». Это происходит по причине дрожания грудной стенки. Он определяется пальцевой или ладонной пальпацией и обусловлен низкочастотными колебаниями потока крови, который проходит через суженое отверстие клапана.

Обнаруженный признак сопоставляют с пульсом на сонной артерии. Если удары совпадают, то констатируется систолическое «мурлыканье». Если апикальный толчок и удар на сонной артерии не совпадают, то констатируют диастолическое «мурлыканье».

Систолическое дрожание характерно при сужении устья легочной артерии. Диастолическое проявляется при стенозе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, что является редким пороком.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Таблица показателей апикального пульса:

Возрастная группа	Показания в норме
Новорожденные	80 – 140 ударов/мин
Дети от 4 до 9 лет	75 – 120 ударов/мин.
Дети до 15 лет	50 -90 ударов/мин
Взрослые люди	60 – 100 ударов/мин.

Верхушечный толчок в норме у взрослого человека, если он не превышает 100 или не ниже 60 ударов/мин. Идеальный сердечный ритм в покое и во время физической активности у всех людей очень разный.

Причины, по которым пульс может повышаться:

• страх или беспокойство;
• высокая температура;
• недавняя физическая активность;
• боль;
• гипотония;
• потеря крови;
• недостаточное потребление кислорода.

Кроме того, частота сердечных сокращений, которая постоянно превышает норму, может быть признаком болезни сердца, сердечной недостаточности или сверхактивной щитовидной железы. На понижение воздействуют лекарства, которые могут повлиять на частоту сердечных сокращений.

Пошаговый алгоритм пальпации

Прощупывание апикального пульса проводится в 2 этапа. Для этого используются ориентиры на теле.

Они включают в себя:

• костную точку грудины;
• межреберные промежутки;
• срединно-ключичную линию (воображаемая линия, проходящая вниз по телу от середины ключицы).

I этап:

• Врач стоит справа от больного. Правую руку накладывает на грудь пациента. Основание кисти ложится на грудину, а пальцы при этом охватывают площадь от III до VI ребра.
• Врач кистью прижимается к грудной клетке, сгибая при этом II, III, IV пальцы, отыскивая место колебания межреберья.

В том случае, если пульсация не определяется, пациент должен наклониться вперед на 50°. Это делается для того, чтобы сердце максимально приблизилось к грудной клетке. Перед наклоном необходимо выдохнуть.

На 2 этапе пальпации врач определяет место толчка, вид, площадь, силу, податливость, высоту.

Методика пальпации:

• Врач разворачивает руку пальцами вверх на месте найденной пульсации. Фаланги пальцев при этом должны располагаться вдоль межреберья.
• Медленно перемещая пальцы, слегка погружая их в межреберное пространство, врач оценивает качественное состояние пульса.

Верхушечный толчок можно увидеть лишь у 50% людей. У остальных он скрыт слоем жира, мышц, отдалением сердца от грудной клетки или на него влияет эмфизема, часто сопровождающая пожилых пациентов. Пульсирование хорошо просматривается у астеников, нормостеников и людей с тонким жировым и мышечным слоем.

Что такое сердечный толчок?

Сотрясение передней стенки грудной клетки, вызванное сокращением сердца, называется сердечным толчком. Он происходит синхронно систоле желудочков. В фазе напряжения изменяется форма и величина сердца, что и делает возможным соприкосновение поверхности желудочков с грудной стенкой. Исследование сердечного толчка проводится при помощи осмотра, пальпации, звукового сигнала.

Алгоритм определения

Сердечный толчок пальпируют следующим образом:

• Рука врача укладывается на прекардиальную область, пальцы при этом находятся на уровне верхушечного толчка, а ладонь – у правого края грудины, затем производится пальпация. Так оценивается прекардиальная область.
• Оценив состояние на этом уровне, рука врача смещается до III ребра и здесь также проводится пальпация.

Таким образом врач, при имеющемся сердечном толчке, различает колебание нижней части грудины, пульс у краев грудины и эпигастральную пульсацию.

Что дает звуковой анализ?

Ультразвуковой метод исследования систолической и диастолической функции сердечной мышцы включает в себя регистрацию колебаний звуковой частоты. Характер акустических явлений позволяет исследовать состояние кардиогемодинамики сердца и его механической деятельности.

Частотный спектр, получаемый на записи, отображает синхрон и согласованность работы правого и левого сердца.

Заболевания, выявляемые при пальпации, особенности верхушечных толчков при патологиях

Наиболее частым расстройством, которое выясняется при пальпации, является увеличение объёма левого желудочка, когда устойчиво повышается давление в большом круге кровообращения. На это влияют злоупотребление алкоголем, физические перегрузки. Это приобретенная патология, которая со временем устраняется. Но возможно выявление и других нарушений, более серьёзных.

При гипертонии

На ранних стадиях гипертоническая болезнь выражена неярко. Однако и в этот период можно выявить симптомы: головную боль, сердечные боли, сосудистый невроз. На развитие болезни влияет гипертрофия левого желудочка. При пальпации обнаруживается усиленный верхушечный толчок.

Другие свойства верхушечной пульсации:

• толчок положительный;
• разлитой;
• резистентный;
• куполообразный в некоторых случаях;
• имеет смещение влево и вниз.

При гипертрофии желудочка

Это состояние, при котором мышцы левого желудочка утолщаются, что часто связано с неконтролируемой гипертонией. Процесс не постоянный, но в некоторых случаях может привести к сердечной недостаточности. При лечении основной проблемы утолщенный желудочек может со временем уменьшаться в размерах.

При гипертрофии увеличивается сила верхушечного толчка, происходит смещение до передней подмышечной линии, и вниз, до 6–7 межреберья. Пульсация становится разлитой, высокой, принимает куполообразную форму.

При ишемической болезни сердца

Недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом, питательными веществами приводит к поражению миокарда. Главный фактор развития заболевания – атеросклероз коронарных артерий, за счет чего сокращается снабжение сердечной мышцы кровью.

При визуальном осмотре области сердца верхушечный толчок не обнаруживается.

При пальпации врач определяет:

• положительный верхушечный толчок;
• пальпация пульса проводится в 5 межрёберном пространстве по направлению к внешней стороне от левой срединно-ключичной линии;
• пульсация разлитая, низкая, резистентная;
• площадь толчка 3 см².

Прослушивание верхушечного толчка – это наиболее эффективный способ оценки сердечной деятельности. Если пульс выходит за пределы нормы, имеется нерегулярное сердцебиение, следует обязательно посетить врача кардиолога.

Автор: Беляева Анна

Видео о верхушечном толчке

Пальпация сердца: