Заворот кишок у детей. Симптомы, как проявляется

Заворот кишок — это нарушение проходимости одного из отделов кишечника. Перегиб может быть врожденным или приобретенным и вызвать у детей неприятные симптомы.

Суть патологии

Перекручивание участка кишечника относительно своей оси, мальротация, может произойти еще в утробе матери. Патология сопряжена с риском осложнений.

Заворот кишок (симптомы у детей проявляются в разном возрасте) на брыжейку (складка оболочки, с помощью которой кишка прикрепляется к задней брюшной стенке) приводит к кишечной непроходимости, сильной боли, растяжению пораженного сегмента и нарушению кровообращения в брюшной области.

Почему возникает у детей?

При нормальном развитии абдоминального отдела у еще не рожденного младенца органы ЖКТ выпячиваются из брюшной полости, где они затем поворачиваются вокруг верхних брыжеечных сосудов на 270° против часовой стрелки. После этого поворота постепенно происходит возвращение кишечника в брюшную полость.

Отсутствие или неполное вращение органов часто становится причиной заворота. Нарушение типичного поворота и фиксации кишечника в период развития плода происходит в разных местах и приводит к острым или хроническим проявлениям болезни.

Наиболее распространенный тип у детей – неполная ротация, предрасполагающая к завороту средней кишки.

У большинства младенцев с патологией признаки проявляются в течение первых 12 месяцев, и диагностируются одинаково у обоих полов. Но на первом месяце заворот выявляется больше у мальчиков, чем у девочек.

Аномалии развития кишечника чаще встречаются у детей, имеющих другие проблемы, такие как диафрагмальная грыжа, омфалоцеле и атрезия двенадцатиперстной кишки. Нередко мальротация обнаруживается случайно в рамках оценки другой проблемы. У некоторых пациентов признаки появляются в подростковом или взрослом возрасте.

Второстепенные причины заворота:

• Болезнь Гиршпрунга или врожденная аномалия, характеризующаяся отсутствием нервных окончаний, контролирующих гладкую мускулатуру толстой кишки, необходимую для правильного развития перистальтики кишечника.
• Меконий подвздошной кишки. Кишечная непроходимость возникает из-за наличия очень плотного и вязкого мекония. Ситуация типична для младенцев, рожденных с муковисцидозом.
• Тяжелые и длительные запоры, вызванные абдоминальными спайками кишечника

Иногда заворот чередуется с деторсией. Это синдром, при котором кишечник самопроизвольно разворачивается и занимает правильное положение. Процесс может происходить неоднократно, но кровоснабжение не сильно нарушается.

Хроническое течение характерно для молодых людей, у которых симптомы наблюдаются и исчезают неоднократно, а болезненные приступы проходят спонтанно с течением времени. Проблема с годами не исчезает, а усугубляет диагностику и лечение.

Виды и формы

Заворот кишок (симптомы у детей проявляются многофакторными расстройствами) представлен как острым, так и хроническим процессом, поэтому заболевания рассматриваются в зависимости от факторов.

Острый заворот средней кишки:

• Обычно наблюдается в течение первых 12 месяцев.
• Характеризуется внезапной желчной рвотой.
• Имеется в наличии диффузная боль в животе, непропорциональная данным физического осмотра.

Периодический или частичный перекрут кишки, рассматриваемый как хроническое течение, приводит к нарушению лимфатической и венозной системы ЖКТ. К наиболее распространенным симптомам относят периодические боли в области живота и синдром мальабсорбции.

Острая дуоденальная непроходимость:

• Аномалия обычно распознается у младенцев и связана с компрессией или перегибом двенадцатиперстной кишки перитонеальными связками (полосами Лэдда).
• Сопровождается сильной рвотой с желчью (иногда желчь отсутствует).

Хроническая дуоденальная непроходимость:

• Типичный возраст постановки диагноза колеблется от младенчества до дошкольного возраста.
• Частым симптомом является желчная рвота.
• Дети испытывают прерывистую боль в животе (часто диагностируемую как колики), у младенцев происходит задержка в развитии.

Виды заворота по локализации:

Вид	Описание
Слепая кишка	В перекрут вовлекается первый участок толстой кишка, когда мешочек на стыке тонкой и толстой кишки закручивается вокруг себя или поддерживающих ее структур.
Сигмовидной	Перекрут происходит на конечной части ободочной кишки. Это самый распространенный и типичный вид заворота.
Поперечно-ободочной	Это очень специфический тип патологии, при которой сегмент подвздошной кишки образует узел вокруг сигмовидной ободочной кишки.
Толстой	Заворот происходит, когда толстая кишка скручивается вокруг брыжейки.
Заворот средней кишки	Тип перекрута, часто встречающийся у новорожденных. При завороте средней кишки младенец может некоторое время чувствовать себя нормально, но состояние развивается постепенно, появляются характерные симптомы, например, внезапная рвота.
Заворот селезеночной щели	Перекрут относится к искривлению ободочной кишки, разделяющей поперечную ободочную и нисходящую ободочную кишку. Этот тип патологии является наиболее редким.

Осложнения острого заворота приводят к некрозу стенок желудка, перфорации, воздушной эмболии в портальном кровообращении, куда входят желудок, поджелудочная железа, кишечник, печень и селезенка. При хроническом состоянии скручивание не является полным и происходит постепенно, поэтому признаки выражены неярко, а диагностика затруднена.

Симптомы заворота кишок у детей

Симптомы у детей могут сильно различаться в зависимости от возраста и того, какая часть кишечника поражена заворотом. Некоторые испытывают несколько симптомов, а другие только 1-2. Рвоту желчью рассматривают как признак заворота кишок, пока диагностически не доказано обратное.

Рвота может принимать и другой вид:

• «кофейной гущи»;
• непереваренной пищи;
• отрыгивания в большом количестве;
• нормальный вид.

Другие признаки:

• Изменения в перистальтике кишечника.
• Отсутствие или снижение дефекации.
• Болезненные движения кишечника.
• Диарея.
• Стул темно-коричневый, черный или кровянистый.
• Неспособность выпускать газ.

Внешние признаки:

• Постоянная или периодическая, легкая или сильная, боль в области живота, которая заставляет детей их плакать и поджимать ноги. Это происходит потому, что кишечник пытается протолкнуть пищу мимо искривленной части.
• Отказ от еды, отсутствие аппетита.
• Вялость, усталость.
• Чрезмерный или безутешный плач.
• Обезвоживание, нехватка мочи. Усваивается недостаточное количество питательных веществ, жидкости, что влияет на развитие обезвоживания и происходит нарушение электролитного баланса.
• Проявляются признаки инфекции – лихорадка, повышенный уровень лейкоцитов.
• Дыхание и сердцебиение учащенные.
• У детей появляется раздражительность или вялость, повышается температура.

Если повреждение серьезное, могут возникнуть трудности с дыханием, развиться гемодинамическая нестабильность из-за малого потребления жидкости или септического шока.

Опасные осложнения

Осложнения включают следующее патологии:

• Синдром короткой кишки – наиболее частое явление при завороте средней кишки. У пациентов более длительные задержки в восстановлении функции кишечника, перистальтики. Они подвержены высокому риску мальабсорбции и нуждаются в длительном парентеральном питании. Кроме того, у таких пациентов больше осложнений от лечения.
• Раневые инфекции и сепсис могут развиться в ближайшем периоде после операции, поэтому требуется длительное лечение внутривенными антибиотиками.
• Послеоперационные и хирургические осложнения чаще возникают у пациентов с острыми симптомами. Это может быть спаечная непроходимость тонкой кишки или необходимость повторной операции.
• Стойкие желудочно-кишечные симптомы включают запор, непреодолимую диарею, боль в животе, рвоту и трудности с кормлением.

Возможный летальный исход связан с перитонитом, поздними осложнениями, вызванными питанием или сепсисом. Показатели повышены среди детей младше одного года.

После процедуры Лэдда уровень смертности, о котором сообщается в литературе, составляет всего 2%. Однако, если более 75% кишечника некротизировано, смертность достигает 65%.

Диагностика и обследование

Заворот кишок (симптомы у детей всегда опасны) требует срочной диагностики.

Для этого проводят:

• Рентген. Младенцам с желчной рвотой срочно проводят рентгенографию брюшной полости. Выявленная на снимках дилатация желудка и проксимального отдела тонкой кишки свидетельствует о завороте.
• Вводят бариевую клизму. Процедура необходима для выявления мальротации, обследования слепой кишки за пределами правой подвздошной ямки.

• Если диагноз остается неясным, с осторожностью выполняют осмотр толстой кишки с контрастным веществом.
• Наиболее информативный метод – УЗИ. С помощью аппарата виден заворот и нарушенный кровоток в кишечной полости.

Лечение

В зависимости от тяжести проблемы и состояния пациента операция выполняется лапароскопическим методом или на открытом желудке (лапаротомия). При наличии заворота средней кишки вся тонкая кишка вместе с поперечной ободочной выводится из разреза брюшной полости.

Поскольку заворот обычно закручивается по часовой стрелке, вправление достигается закручиванием против часовой стрелки. Для полного раскручивания обычно требуется 2-3 оборота. После восстановления кровоснабжения хирург принимает решение о жизнеспособности пораженной кишки.

Исход лучше, когда гангренозная кишка отсутствует или имеется небольшой локализованный омертвевший сегмент, который можно удалить и наложить первичный анастомоз (соединение здоровых частей кишки).

Если присутствуют несколько сегментов с плохой жизнеспособностью, многие хирурги предпочитают оставить эти области и выполнить повторную операцию через 12-24 ч., если у пациента не наблюдается клинического выздоровления.

Для принятия решений руководствуются 3 принципами:

• Наивысшим приоритетом является сохранение максимальной длины кишечника, необходимой для выживания.
• Сомнительно жизнеспособную кишку не анастомозируют.
• Резекция всей тонкой кишки требует пожизненного парентерального питания или трансплантации тонкой кишки.

При дуоденальной непроходимости вправляют заворот. Если обнаружены тяжи брюшины, пересекающие двенадцатиперстную кишку, их перевязывают, обращая особое внимание на защиту верхних брыжеечных сосудов.

Лапароскопическая процедура Лэдда в настоящее время принята в качестве начального подхода к хирургической коррекции. Выполняется немедленно у детей с заворотом кишок, точно диагностированным.

Цель процедуры — раскрутить заворот и поместить толстую и тонкую кишку в положение, при котором вероятность их дальнейшего перекручивания снизится.

Большинство хирургов предпочитают удалять аппендикс во время операции по 2 причинам:

• Нормальное анатомическое положение аппендикса нарушается, когда слепая кишка располагается в левом верхнем квадранте, что затрудняет диагностику будущего аппендицита.
• Рассечение тяжей брюшины вызывает повреждение аппендикулярных сосудов.

Каждая операция имеет свои риски, например, анестезиологические осложнения, однако они бывают редко. Ребенку может потребоваться переливание крови во время операции.

Всегда существует риск повреждения печени и других органов. Возможно инфицирование ран. У некоторых детей в позднем возрасте может развиться кишечная непроходимость из-за появившейся рубцовой ткани.

Особенности питания

Заворот кишок (симптомы у детей проявляются как в раннем, так и в позднем возрасте) после оперативного вмешательства лечится диетотерапией. Главная цель – обеспечение полноценным питанием, водой, витаминами и электролитами для нормализации роста и развития.

После удаления большей части кишечника, нормализация процесса всасывания питательных веществ нарушается. В таких случаях пациент переводится на полное парентеральное питание.

Диетотерапию разделяют на 3 этапа: внутривенное (парентеральное) питание, энтеральное (через зонд) и введение твердой пищи. Переход от стадии к стадии зависит от клинического течения, качества роста и развития.

• Внутривенное. Питание вводится в центральную вену. Обязательно ведется контроль потребления энергии, питательных микроэлементов, жидкости и электролитов. В этот период нельзя перекармливать, чтобы предотвратить печеночную недостаточность, которая может возникнуть у детей, длительно получающих внутривенное питание.
• Кормление через зонд. Скорость прогресса зависит от длины оставшегося кишечника, веса и возраста ребенка, а также всасывающей способности. В то же время можно начинать кормление перорально, но в небольших объемах. Состав детского питания при кормлении через зонд представляет собой полурасщепленную или расщепленную смесь. По возможности следует давать грудное молоко, так как его состав богат антителами и факторами роста, улучшающими адаптацию кишечника.
• Введение твердой пищи. Проводится в возрасте 4-6 месяцев, когда ребенок готов к развитию. Пищу дают часто, небольшими порциями (каждые 2-3 ч.), белки вводят перед углеводами. Следует избегать гипертонических растворов, таких как соки и концентраты, которые содержат много сахара.

Переход на твердую пищу может занять много времени и зависит от способности кишечника усваивать питательные вещества. Риск дефицита микронутриентов велик после сокращения внутривенного питания. Поэтому необходимо контролировать уровень кальция, магния, цинка, железа, селена, жирорастворимых витаминов.

При легкой патологии рекомендовано организовать диетическое питание. Частота кормления должна быть 6 раз в день. Желательно в меню добавлять жидкие протертые блюда из овсянки, гречки.

Нельзя давать сырые овощи, даже в протертом виде, соки, изделия из муки. Супы должны быть слизистые, приготовленные как на воде, так и на молоке. Можно продолжить грудное кормление.

Почему возникают рецидивы?

По данным различных статистических исследований, заворот чаще рецидивирует после консервативного лечения. Большинство оперативных вмешательств завершаются с положительным эффектом, хотя у некоторых пациентов могут возникнуть проблемы.

Рецидивирующий заворот кишок встречается редко, но возможно развитие кишечной непроходимости из-за спаек (появление рубцовой ткани после любого типа абдоминальной хирургии).

Если пищеварительный орган не может восстановить полностью свою функцию, проводится длительная терапия. Но после неё дети часто подвержены риску развития хронического заболевания печени.

Летальный исход возможен в том случае, если некрозу подверглась большая часть кишечника, а также при обнаруженных сопутствующих аномалиях, несовместимых с жизнью.

Заворот кишок может привести к ограничению кровотока и быстрой гибели кишечника. Ротационный дефект у детей характеризуется различными симптомами, но самые опасные – это обезвоживание, дисбаланс электролитов, перфорация кишечника и сепсис. Если вовремя не диагностировать или не лечить, состояние может привести к летальному исходу.

Видео о завороте кишок у детей

Фрагмент передачи «Жить здорово» о завороте кишок у детей: