Ювенильный ревматоидный артрит у детей. Клинические рекомендации

Ювенильный артрит – особая группа заболеваний суставов с воспалительным процессом неустановленной этиологии. Это одна из наиболее частых ревматологических патологий, наблюдаемая у детей с младенческого возраста до 16 лет. Ювенильный или юношеский артрит (ЮА) может длиться более 6 недель и считается одним из самых опасных суставных заболеваний по прогнозам инвалидизации.

Виды

Ювенильный артрит имеет несколько синонимов. В медицинской литературе к этому названию добавляют определения идиопатический, ревматоидный или юношеский. Все эти наименования обозначают одну группу патологий. Их особенность – аутоиммунная природа воспаления и хроническое течение с постепенной деструкцией суставов.

ЮА часто сопровождается поражением внутренних органов, кожи, глаз. Развитие и рост заболевшего ребенка нарушается. Обычно последствия болезни преследуют человека во взрослой жизни и могут снижать качество его жизни.

Ювенильный артрит у детей имеет сложную классификацию. При постановке диагноза учитывают сколько и каких суставов вовлечено в патологический процесс, скорость распространения воспаления, сопутствующие осложнения и множество других факторов.

По результатам иммунологических тестов ЮА подразделяют на РФ — (серонегативный) и РФ + (серопозитивный). Этот показатель определяется наличием или отсутствием в анализах особых антител — ревматоидного фактора.

По анатомии поражений и клиническим особенностям различают такие типы ювенильного артрита:

1. Суставная форма. Проявляется в виде полиартрита или олигоартрита. При этом воспаление охватывает от 1 до 5 суставов. Возможно параллельное воспаление сосудов глаз (увеит).
2. Суставно-висцеральная форма. Объединяет в одну группу аллергосептический синдром и болезнь Стилла.
3. Висцеральная форма, ассоциированная со стрептококком группы А. При этом наблюдается поражение внутренних органов и систем (эндокардит, перикардит, перитонит, плеврит, васкулит).

По характеру протекания ЮА может быть трех типов: прогрессирующий медленно, умеренно или стремительно.

По рекомендациям Международной лиги ревматологов от 2007 года различают несколько вариантов течения ювенильного (идиопатического) артрита. Это наиболее полная классификация ЮА, созданная без учета системных осложнений.

Системный артрит

Заболевание начинается с общих симптомов: лихорадка, перемежающаяся сыпь, воспаление глаз. Симптомы длятся минимум 2 недели с нарастающими признаками чувствительности суставов, тугоподвижностью, болью, отеками. Иногда болевой синдром отсутствует.

Суставная форма ювенильного артрита проявляет себя отеком, снижением подвижности суставов конечностей и отдельных отделов позвоночника (чаще всего шейного). За время острой фазы болезни воспаление затрагивает другие внутренние органы: почки, бронхолегочную систему, сердце, лимфоузлы.

Олигоартикулярный

Ювенильный артрит у подростков и детей, протекающий с поражением от 1 до 4 суставов за первые полгода болезни. Персистирующая субформа такого заболевания ограничивается этими очагами поражения. Распространившимся называют олигоартикулярный артрит за 6 месяцев поражающий более 5 суставов.

РФ-негативный

Полиартикулярный артрит, протекающий с множественным поражением суставов (более 5-и). Прогрессирует в течение первых 24 недель. В лабораторных тестах на ревматоидный фактор показатель РФ отрицательный.

Чаще всего такой полиартрит наблюдается у детей от 1 до 3 лет, а второй пик заболеваемости приходится на подростковый возраст.

РФ-позитивный

Разновидность ювенильного артрита, диагностируемая до 15-летнего возраста. Дебют заболевания в основном приходится на период между 9 и 11 годами. Этот подвид по клиническим проявлениям повторяет взрослый РФ-положительный артрит и чаще всего прослеживается в семейном анамнезе.

Диагноз подтверждается двукратным положительным анализом на РФ-фактор, который проводят с интервалом не более, чем в 3 месяца.

Другие виды

Среди всех случаев ювенильного артрита выделяют также несколько типов, ассоциированных с другими заболеваниями. При этом суставные воспаления являются следствием основного заболевания. К таким патологиям относят псориатический и ассоциированный с энтезитом артриты.

Существует также группа недифференцированных артритов. Неуточненными такие диагнозы остаются как правило не дольше 12 месяцев. За это время клиническая картина заболевания обычно дает понимание к какому типу ЮА относится суставная патология.

Стадии и степени

Официальная классификация ювенильного РА оп стадиям опирается на данные рентгеновских снимков. Деление на 4 класса проводится по степени поражения суставов: от I до IV, по мере нарастания дисфункции.

Степени протекания ЮРА:

1. Наблюдается остеопороз костей, примыкающих к пораженным суставам.
2. Начинается сужение суставной щели, разрастание синовиальной ткани, разволокнение хряща.
3. Снимки показывают эрозивные процессы хрящей, костной ткани, а также подвывихи.
4. Наблюдается анкилоз, сопровождаемый потерей подвижности конечностей.

Также различают стадии юношеского артрита в зависимости от продолжительности болезни:

Начальная	От 1 месяца до полугода	Наблюдаются первые симптомы воспаления, чаще всего очаг – только один крупный сустав, реже отмечается симметричное поражение.
Ранняя	От полугода до 1 года	Воспаление распространяется на несколько суставов. Обычно наблюдается симметричное поражение.
Развернутая	До 24 месяцев	Подвижность конечностей серьезно снижается.
Поздняя	Дольше 24 месяцев	Развивается костный анкилоз. Возможна инвалидизация

По активности воспалительного процесса при ювенильном артрите выделяют 4 степени от ремиссии (0) до высокой активности (III). Хроническое течение болезни предполагает периоды затишья с временным снижением проявлений (до полного исчезновения) и периодические рецидивы (возврат симптоматики).

Симптомы и признаки

Ювенильный артрит у детей – аутовоспалительный процесс, разрушающий соединительную ткань в организме. В отличии от юношеского, взрослый артрит носит аутоиммунный характер.

При действии агрессивных, триггерных факторов в организме ребенка происходит сбой в работе иммунной системы.

Последствия внутреннего дисбаланса прогрессируют по такому сценарию:

1. Нарастает количество провоспалительных цитокинов в противовес факторам, подавляющим воспаление.
2. Увеличивается выработка антител, разрушающих собственные ткани организма.
3. Атакуемые клетки соединительной ткани воспаляются (более всего в синовиальной оболочке).
4. Кости и соединительная ткань теряет большое количество кальция, появляются эрозии.
5. Щели между суставами суживаются, а затем постепенно срастаются. Развивается анкилоз.
6. Нарастают системные (внесуставные) нарушения в работе внутренних органов, за счет разрушения соединительной ткани.

Эти патологические процессы сопровождаются многочисленными и очень разными по интенсивности симптомами. Выделяют несколько основных признаков, по которым можно заподозрить развитие ювенильного РА у ребенка.

Начальные симптомы

Ранние признаки ювенильного артрита неспецифичны. Их легко принять за обычную простуду или грипп. У ребенка незначительно повышается температура тела, снижается аппетит, наблюдается вялость и мышечная слабость.

Часто высокая температура наблюдается по утрам, а к вечеру спадает, что отличает заболевание от обычного течения ОРВИ. Обычно отмечают приливы холодного пота.

Есть еще несколько ранних симптомов, на которые следует обратить внимание:

1. Сыпь без зуда, возникающая в области суставов. Кожные поражения могут иметь различный вид и характер, быстро исчезать и возникать снова (летучая сыпь).
2. Скованность движений, которая наиболее выражена в утренние часы. Такой признак особенно трудно проследить у детей до 2 лет.
3. Припухлость в области суставов. У детей чаще всего страдают локтевые или коленные. Пораженное место при этом может быть безболезненным.

Кроме вялости и снижения активности можно заметить одышку и усталость после обычных нагрузок. В сложных случаях могут отмечаться боли в области сердца.

Симптомы развивающейся патологии

Разгар ЮРА проявляет себя длительной лихорадкой без снижения температуры, иногда сменяющаяся обильным проливным потом.

Часто бывают припухлости вокруг нескольких крупных суставов. Мелкие сочленения конечностей встречаются редко. При этом припухлости не имеют покраснений и даже могут быть безболезненными на ощупь. Возможно появление боли в шейном отделе с нарушением подвижности.

https://www.youtube.com/watch?v=Drs07BOOgBc

Лимфоузлы увеличиваются и становятся плотными, но также безболезненны. Сыпь с области локтей и коленей может распространиться по телу. В лабораторных анализах отмечается значительное ускорение СОЭ.

Признаки системных поражений

При вовлечении в патологический процесс внутренних органов отмечают такие симптомы:

1. Сердечно-сосудистая система – одышка при небольшой нагрузке, ноющие ощущения в области сердца или в животе, бледность и синюшность кожи.
2. Дыхательные органы – частое, трудности с дыханием, кашель без мокроты.
3. Органы пищеварения – расстройства стула, отсутствие аппетита, боли в животе.
4. Глаза – покраснение, зуд, воспаление сосудов (увеит), замутненность зрения.

Поражение селезенки, печени или почек происходит бессимптомно. Процесс происходит безболезненно, иногда можно заметить только увеличение органов в размере. Функция пораженного органа нарушается со временем.

В целом прогрессирование ювенильного артрита приводит к потере веса и замедлению нормального развития детского организма. В дальнейшем отмечается задержка роста, развитие конечностей может происходить не пропорционально.

Опасные симптомы

Ювенильный артрит у детей чреват серьезными последствиями и осложнениями.

Самыми грозными признаками опасного течения считаются такие проявления:

• быстрое распространение воспаления по соседним суставам;
• длительный период повышения температуры с невозможностью ее контролировать;
• резкие боли в сердце, синюшность кожи пальцев и лица;
• одышка и затрудненное дыхание.

При появлении таких симптомов следует срочно обратиться за врачебной помощью. Купирование таких состояний проводят в стационарных условиях. Своевременное лечение ювенильной формы артрита позволяет предотвратить тяжелые осложнения и инвалидизацию ребенка.

Причины

Этиология возникновения ревматоидного артрита еще исследуется учеными. Но уже известно множество факторов, увеличивающих вероятность такого заболевания у детей. А также пусковые механизмы, запускающие патологический процесс.

Предрасположенность к ЮРА имеют такие дети и подростки:

1. Имеющие в семье случаи заболевания любым типом артрита.
2. Проживающие в холодном, сыром климате с малым количеством солнечных дней.
3. Часто болеющие ангиной или простудными заболеваниями неинфекционной природы.

Пусковыми факторами (триггерами) ювенильного РА медики называют:

• бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (особенно в период 2 недель после перенесенного заболевания);
• гиперчувствительность к прививкам (от краснухи, кори, паротита);
• травмы или систематическая перегрузка суставов;
• систематические переохлаждения.

При этом считается опасным не только холодный климат, но также длительный перегрев. Иногда манифестация ЮРА наблюдается после солнечных ожогов или длительного нахождения на солнце.

Диагностика

Для постановки диагноза ювенильный РА проводят первичный осмотр и опрос.

При этом используют такие критерии:

• возраст не старше 16 лет;
• продолжительность суставных проявлений не менее 3 месяцев;
• исключение других нозологических форм: ревматизма, опухолевых процессов, септического типа артрита, системной красной волчанки.
• при длительности заболевания более 3 месяцев патология считается хронической.

При неярко выраженной симптоматике продолжают наблюдение и обследования до полного уточнения диагноза.

Предварительно ювенильный ревматоидный артрит устанавливают по наличию 2 из перечисленных 5 признаков:

1. Множественное поражение суставов верхних и/или нижних конечностей.
2. Ревматоидная кисть – типичная деформация мелких суставов кистей.
3. Разрушение (деструкция) суставов различной степени.
4. Наличие типичных ревматоидных «узелков».
5. Обнаружение в титре ревматоидного фактора от 1:40 и выше.

Для получения полной клинической картины требуется провести ряд дополнительных исследований. Из лабораторных анализов обязательны к назначению: биохимические, общие клинические и иммунологические. При этом для исследования используют не только кровь. Может потребоваться забор внутрисуставной жидкости.

Инструментальная диагностика необходима для установления степени деформации суставов, а также для ранней диагностики системных осложнений. При разных показаниях могут быть назначены: рентген, УЗИ, КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Методы лечения

Способы терапии при ювенильном артрите подбирают индивидуально. В детской ревматологии стараются использовать щадящие методы. Но одновременно лечение обязательно проводить комплексно и методично, не допуская выхода воспалительного процесса из-под врачебного контроля.

Медикаментозная терапия

Эта часть лечения обязательна даже в тех случаях, когда симптомы не кажутся слишком болезненными. Без купирования воспаления остановить патологический процесс невозможно. Другие виды лечения назначают только после успешного снятия воспаления и уменьшения боли.

Препараты, которые могут быть назначены при ЮРА ребенку:

1. НПВП – нестероидные препараты для купирования воспалительного процесса. Для детей чаще всего используют Нимесулид или Нурофен.
2. Глюкокортикостероиды – используют только при неэффективности НПВС. В педиатрии применимы инъекционные формы Бетаметазона. Детям до 5 лет препарат не назначают из-за опасности подавления роста.
3. Иммунодепрессанты – сдерживают чрезмерную реакцию иммунитета на патологические антитела. Они являются базовой терапией при РА: Метотрексат, Лафлуномид, Сульфосалазин.
4. Биологические агенты – современные средства, наиболее щадящие для детского организма: Ритуксимаб, Инфликсимаб. Активные вещества этих препаратов регулируют работу иммунной системы.

Дозировку и длительность курса лечения любым препаратом из списка рассчитывает врач. Так как заболевание может поражать детей от младенчества до совершеннолетия, подбор эффективной и безопасной концентрации лекарств может быть доверен только узкопрофильному специалисту.

Режим и питание

Диета и режим физической активности играют важную роль в лечении ЮРА. Полный покой показан ребенку только в период острой фазы заболевания.

Как только скованность, боль и воспаление удается взять под контроль постепенно вводят такие мероприятия:

• ежедневные прогулки пешком;
• занятия лечебной физкультурой;
• езда на велосипеде;
• плавание;
• массаж.

Диету ребенку назначают индивидуально. Ограничения в выборе продуктов зависят от типа заболевания и его стадии. Общими рекомендациями для всех можно назвать увеличение количества кальция и витамина D в пище ребенка.

Ортопедическая коррекция

Во время лечения ювенильного артрита у детей широко применяют ношение ортрезов. Эти приспособления поддерживают сустав в нормальном положении, препятствуя деформацию, подвывихи суставов и снижая болевой синдром.

Ортрезы назначают к ношению на несколько часов в сутки. Снимают приспособления перед активными движениями, занятиями ЛФК.

Народные средства

При лечении суставных патологий у детей домашние методы могут играть роль вспомогательной терапии и значительно ускорить выздоровление. Но любое народное средство требует согласования с ревматологом.

Особенность РА – повышенная активность иммунитета, поэтому все средства (травяные чаи, ванны, примочки) следует проверять на аллергенность и иммуностимулирующие свойства. Большинство привычных средств могут быть противопоказаны при ЮРА.

Физиотерапия

Для быстрого эффекта от лечения препаратами групп ГКС или НПВС может быть назначен электрофорез, лазеро- ли магнитотерапия, облучение ультрафиолетом.

Хирургические методы

Оперативное вмешательство показано только при запущенных формах ювенильного артрита. Может быть назначена операция по замене пораженного сустава (эндопротезирование) или частичное удаление суставной капсулы.

Возможные последствия и осложнения

Ювенильный артрит у детей при своевременной терапии имеет хорошие шансы на ремиссию. Бессимптомный период может длиться годами, а рецидивы проявляют себя только при стечении нескольких триггерных факторов.

Юношеский артрит крайне редко протекает с непрерывными рецидивами. Но и в таком случае существую схемы подавления его активности. Осложнения могут возникать только без адекватного лечения.

Возможные последствия отсутствия терапии ЮРА:

1. Прогрессирующая неподвижность конечностей с возможной инвалидизацией.
2. Дыхательная или сердечная недостаточность.
3. Падение остроты зрения (до слепоты).
4. Нарушение обмена веществ и, как следствие, развитие амилоидоза.
5. Инфекционное поражение внутренних органов (вирусное, грибковое или бактериальное).

Ювенильный артрит сегодня исключительно редко приводит к подобным осложнениям у детей. Медициной накоплен огромный опыт купирования заболевания и вывода его на стадию стойкой ремиссии. При постановке диагноза ЮРА беречь себя от провоцирующих факторов придется на протяжении всей жизни, но сохранить качество жизни удается на многие десятилетия.

Видео о заболевании

Юношеский (ювенильный) артрит, как избежать осложнений? Советы родителям: